Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen välttämättömyydestä vallitsee poikkeuksellisen laaja yksimielisyys. Se on usean hallituksen ja kaikkien puolueiden lähes 20 vuotta vuorovedoin yrittämä uudistus. Laajasti yhtä mieltä ollaan myös siitä, että sosiaali- ja terveyspalvelut pitää järjestää kuntia suuremmilla alueilla. Nykyistä hallitusta muodostettaessa hallitusohjelmaan kirjattiin, että alueita on korkeintaan 19. Samalla sovittiin myös valinnanvapauden laajentamisesta. Likipitäen hallituskriisin kautta päädyttiin 18 maakuntaan. Keskusta presidentin luokse marssimisen uhalla Perussuomalaisten tukemana sai kokoomuksen luopumaan tavoitteestaan viidestä alueesta.
Maakuntien määrästä on tehty poliittinen sopimus, mutta aika näyttää, kuinka 18 maakunnan malli todellisuudessa toimii. Useat asiantuntijatahot, THL mukaan lukien, ovat katsoneet viiden alueen mallin palvelevan parhaiten sote-uudistukselle asetettuja tavoitteita. Myös hallituksen esityksen perusteluissa todetaan, että asiantuntijat arvioivat palveluiden järjestäjien määrän jäävän liian suureksi. Asiantuntijat ovat pitäneet alle 200 000 asukkaan maakuntien kantokykyä riittämättömänä. Suunnitelluista maakunnista vain 8 maakuntaa pääsisi yli kestävän väestörajan. Oli hämmästyttävää, että perustuslakivaliokunta lausunnossaan pääosin sivuutti kantokykyongelman.
Maakuntien liian suuri lukumäärä ei saa johtaa palveluiden laadun kannalta epäedullisiin ratkaisuihin. Koko sote-uudistuksen ydinperiaatteena on oltava parempien palveluiden tarjoaminen, ei maakuntahallinnon paisuttaminen. Pääkaupunkiseudun metropolialueen verotuloihin perustuvaa, jo nyt korkeaa, valtionosuuksien tasausta ei saa enää kiristää, eikä alueen kustannusrasitetta kasvattaa. Samalla maakuntien roolia kaupunkien rinnalla on selkeytettävä. Tulevaisuuden kasvu ja vetovoima syntyvät kaupungeissa. Niin ikään kaupunkien elinvoimaisuudesta ja elinkeinopolitiikan onnistumisesta tulevat myös verorahat sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoittamiseen.
Valinnanvapaus yksi soten peruspilareista
Sote-ja maakuntauudistuksen peruspilarit läpäisivät perustuslakivaliokunnan tiukan seulan viime toukokuussa. Lausunnossa näytettiin vihreää valoa myös valinnanvapauden laajentamiselle ja sen toteuttamiskeinoille: sosiaali- ja terveyskeskuksille, suunhoidon yksiköille, asiakassetelille ja henkilökohtaiselle budjetille. Perustuslakivaliokunta korosti myös valinnanvapauden laajentamisen myönteistä merkitystä ihmisen itsemääräämisoikeudelle.
Perustuslakivaliokunnan lausunnon mukaan uudistuksen siirtymäaikoja on höllennettävä, eikä maakuntia voida velvoittaa yhtiöittämään valinnanvapauden piiriin kaavailtuja julkisia sote-palveluja. Toimijoiden tasapuolinen kohtelu markkinoilla sekä palvelutuotannon ja eri kokoisten maakuntien kustannusten vertailtavuus sekä läpinäkyvyys on siis turvattava muilla keinoilla. Tarkkarajaisuutta vaadittiin varsinkin asiakassetelin käyttöön. Valmistelussa on vielä kerran varmistettava se, että monituottajamalli syntyy ja suurten sote-yritysten oligopolien syntymiselle luodaan lukot. Asiakassetelit oikein muotoiltuna tarjoavat tähän yhden ratkaisun.
Perustuslakivaliokunta lausui mietinnössään, että maakunta- ja järjestämislakia ei voi käsitellä ilman valinnanvapauslakia. Tämä kanta on täysin yhteneväinen Kokoomuksen näkemyksen kanssa. Hallituksen vastuuministerit viimeistelevät tätä kirjoitusta kirjoittaessani perustuslakivaliokunnan edellyttämiä muutoksia valinnanvapauslakiin.
On välttämätöntä, että hallitus tekee uudistetun valinnanvapauslain asiantuntijoita tarkasti kuunnellen. Tarkoitus on, että valinnanvapauslakiesitys lähtee lausunnolle marraskuussa ja että saamme hallituksen esityksen eduskunnan käsiteltäväksi alkukeväästä. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan on määrä saada mietintö valmiiksi koko sote-lakipaketista ennen kesäkuuta. Lausuntokierrokselle saatikka eduskuntaan ei voi eikä saa tuoda lakiesitystä, joka ei kestä perustuslakitarkastelua.
Valinnanvapaus ei ole uusi keksintö
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos esitti peruspalveluiden vahvistamiseen jo vuonna 2013 mallia, jossa raha seuraa potilasta. THL:n Jonotta hoitoon -malli perustui asiakkaan valinnanvapauden muodostamalle ajurille ja syntyi muun muassa pohjoismaisten esimerkkien pohjalta. Se, että peruspalvelun tuottamiseen varattu julkinen raha seuraa ihmisen valintaa, on keino varmistaa, että ihminen saa palvelun eikä häntä jätetä jonoon.
Valinnanvapauden laajentamisen tavoite on vahvistaa palveluja käyttävän ihmisen asemaa ja vaikutusmahdollisuuksia, sekä vahvistaa ja uudistaa perustason palveluita. Valinnanvapauden laajentamisella peruspalveluissa tavoitellaan sitä, että palvelut ovat tasa-arvoisesti saatavilla lompakon paksuudesta riippumatta. Oikea-aikaisilla palveluilla ja ennaltaehkäisevällä toiminnalla aikaan saadaan kustannusvaikuttavuutta, terveyttä ja hyvinvointia.
Valinnanvapauden laajentaminen on aiemmista sote-yrityksistä puuttunut osa, joka osaltaan pitää uudistuksen liikkeessä ja ihmisen ensisijaisena. Myös uudistuksen peruspilarit, sote-tietojen avoimuus ja tiedolla johtaminen, ovat tervetulleita jatkuvan kehittymisen vauhdittajia.
Peruspalveluiden vahvistamiseksi on etsitty keinoja vuosikymmeniä. Esimerkiksi Helsingissä ei voimavaralisäyksilläkään ole onnistuttu pääsemään terveysasemien eriarvoistavista jonoista. Työssäkäyvillä on mahdollisuus käyttää työterveyshuoltoa ja jonoista pääsee ostamalla yksityisiä palveluja tai ottamalla terveysvakuutus.
Nyt käynnissä olevassa uudistuksessa säilytetään nykyinen mahdollisuus valita julkinen sote-keskus ja sairaala. Julkisen sektorin tuottamat palvelut ovat nyt ja tulevaisuudessa soten perusta ja selkäranka. Valinnanvapauden ja palveluntarjoajien välisen terveen kilpailun tarkoitus on antaa julkiselle sektorille mahdollisuus yltää parhaimpaansa, ja ihmiselle mahdollisuus valita itselleen paras palveluntuottaja.
Lainsäädännön muutos ei kuitenkaan yksin takaa potilaan valinnanvapauden toteutumista terveyspalveluissa. Palvelujärjestelmän oletettu hyöty potilaan valinnanvapaudesta on riippuvainen käytännön työssä tapahtuvasta potilaan kohtaamisesta ja ohjauksesta. Tutkimuksissa on havaittu, että terveydenhuollon ammattilaisilla voi olla paikoin virheellinen käsitys valinnanvapauden tavoitteista. Tämä voi pahimmillaan vaikeuttaa potilaan valinnanvapauden toteutumista. Voidakseen hyödyntää valinnanvapautta oikein, potilas tarvitsee valintojensa tueksi tietoa ja tukea. Henkilöstöä tulee kouluttaa uuden järjestelmän toimintaan ja potilaan ohjaukseen hyvissä ajoin, jotta valinnanvapauden tavoitteet voidaan saavuttaa.
Palveluja tuotetaan ihmisiä, ei järjestelmää varten
Sote-uudistuksessa julkinen tuotanto joutuu väistämättä sopeutumaan uudenlaiseen toimintaympäristöön. Nopeat muutokset ovat haasteellisia erityisesti henkilöstön osalta. Ydinasia ei kuitenkaan muutu mihinkään: sosiaali- ja terveydenhuoltosektori on olemassa ihmisiä ja näiden tarvitsemia palveluja varten. Uusi tilanne on osattava kääntää vahvaksi kilpailueduksi. Henkilöstön on oltava mukana uudistuksen suunnittelussa ja toimeenpanossa. Hehän ne palvelutkin tekevät.
Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus ei saa enää lykkääntyä. Uudistuksen viivytyksestä kärsisivät eniten kaikkein heikoimmassa asemassa olevat ihmiset. Epävarmuus haittaa myös palveluntuottaja puolella erityisesti pieniä yrittäjiä ja järjestöjä. On tärkeää, että uudistukseen valmistautuvalle sote-kentälle ja koko henkilöstölle menee selvä viesti siitä, että lainsäädäntökokonaisuus viedään tällä eduskuntakaudella määrätietoisesti ja huolellisella valmistelulla maaliin.
Viime kaudella kuntauudistus kamppasi sote-uudistuksen. Samaan ansaan ei ole nyt varaa livetä. Maakuntahallinnon rakentaminen ei saa mennä sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamisen edelle. Ministeriöiden valmistelukoneiston rajalliset voimavarat ja hallituksen poliittinen pääoma on suunnattava itse asiaan eli sosiaali-ja terveyspalveluihin. Tätä mieltä olin uudistuksen alussa ja olen yhä edelleen.
Sote-esityksen taloudelliset ja toiminnalliset vaikutukset on läpivalaistava sekä tuotettava arviot siitä, miten mallilla voidaan saavuttaa hallitusohjelman tavoitteet tasavertaisista, kustannustehokkaista sekä vaikuttavista palveluista. Eduskunnassa edellytimme lausunnossa, että sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksen taloudelliset vaikutukset on arvioitava kaikkien toimenpiteiden osalta. On myös varmistettava, että uudistus luo edellytyksiä julkisen talouden kestävyysvajeen supistamiselle.
Sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämisen pitäisi olla jatkuva prosessi, ei vuosikymmeniksi venyvä patoutuma. Kaikki muut Pohjoismaat ovat kyenneet uudistamaan sote-järjestelmänsä niin kyllä siihen on satavuotiaan Suomenkin kyettävä.
Sari Sarkomaa
kansanedustaja,
terveydenhuollon maisteri,
sosiaali- ja terveysvaliokunnan jäsen
valtiovarainvaliokunnan jäsen